陽善会の施設の利用をご希望される方は下記のフォーマットをご記入して下さい。
※後日、担当者からお電話させて頂き、利用に当たって必要な内容を聞き取らせて頂きます。

こちらをご記入の上、確認・送信ボタンをクリックしてください。

①名前※必須

②年齢※必須

④性別※必須
　 男性 女性

③メールアドレス※必須

⑤電話番号※必須
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⑥利用したい陽善会の施設は？※必須
いっぽいっぽ 小城ホーム（グループホーム） 生活サポートコパン　（自立訓練施設）

⑦利用したいと思った理由を書ける範囲でお書きください※必須

⑧相談支援事業所を利用していますか？※必須
　 はい いいえ

⑨⑧で「はい」と答えた方は利用している相談支援事業所の名前をお書きください
（担当の相談支援事業所と調整いたします）※必須

ご記入ありがとうございます。近日中に担当者からご連絡させて頂きます。