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坂之上病院へのお問い合わせはこちら 099-261-6602 メールは24時間受付中

外部施設からの受診紹介

外部施設の皆様からの受診相談の申し込みは下記の電話番号にお電話頂くか、フォーマットをご記入してから送信して下さい。
※精神科の特性上、相談内容に応じて適切な医師が対応する必要がありますので、事前に大まかな相談内容を訊かせて頂き、詳細については受診時にお伺いさせて頂きます

電話での受診相談はコチラ TEL:099-261-6602

こちらをご記入の上、確認・送信ボタンをクリックしてください。

①受診される方のお名前※必須

②年齢

③性別

④電話番号※必須
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⑤障害者福祉サービス受給者証の有無

⑥他の病院の通院歴をお書きください※必須

病院名(1)  
病名(1)   
服薬(1)   
いつ頃から(1)

病院名(2)  
病名(2)   
服薬(2)   
いつ頃から(2)

病院名(3)  
病名(3)   
服薬(3)   
いつ頃から(3)

病院名(4)  
病名(4)   
服薬(4)   
いつ頃から(4)

⑦困っている症状はどのようなものですか?※必須

⑧症状が出現したり、悪化したきっかけとなるストレス。出来事があればご記入ください。

⑨お聞きになりたいことや、診察に関するご希望などあればなんでもお書きください。

⑩初診時は細かく事情を把握する必要がありますので、どうしても1~2時間ほど時間が掛かってしまいます。申し訳ありませんがご都合の良い日時を4つほど挙げて下さい。※必須

予約1 日程 時間帯

予約2 日程 時間帯

予約3 日程 時間帯

予約4 日程 時間帯

⑪紹介先の施設名※必須

⑫紹介して頂く方の担当者のお名前※必須

⑬施設の電話番号※必須
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